Ongewenste zorg
Hierbij wordt informatie betrokken over de belasting en te verwachten uitkomsten van behandelingen, aangereikt door tweedelijns zorgverleners. Daarmee vorkomen we ongewenste zorg .
Vanuit burgerperspectief het juiste moment en de juiste wijze leren te duiden. Hierdoor kunnen zorgprofessionals vroegtijdige zorgplanning realiseren vanuit Samen beslissen. En de uitkomsten transmuraal delen in de regio’s Mijnstreek en Nijmegen. Interventies vinden plaats op 4 aspecten:
- burgers bewustmaken;
- timing en methodieken schetsen;
- professionals trainen, en;
- transmuraal delen bevorderen.
Interventie: proactieve zorgplanning
Door diverse activiteiten in de regio betrekken zorgverleners patiënten bij tijdige, proactieve zorgplanning. Vervolgens gebruiken eerstelijnszorgverleners
a) ontslag na opname ziekenhuis, of;
b) SEH-bezoek (logische contactmomenten) als trigger om een Samen beslissen gesprekstraject te starten.
Zorgverleners inventariseren samen met ouderen hun doelen en voorkeuren. Ze bespreken te verwachten uitkomsten en belasting van behandelmogelijkheden, die o.a. worden aangereikt door de tweede lijn. Zo komen ze samen tot een persoonlijk zorgplan op meerdere levensdomeinen.
Zorgverleners leren van elkaar. Ze worden ondersteund met diverse hulpmiddelen voor de gesprekken. Zij stemmen zorgplannen met elkaar af. En kijken waar een digitale oplossing wenselijk is. Zo ervaren ouderen zorg op maat en wordt ongewenste zorg voorkomen.
Samenwerking
In dit project nemen diverse partijen deel, waarbij voor verschillende onderdelen verschillende partners het voortouw nemen. Denk aan:
- zorgverleners uit de eerste en tweede lijn;
- vertegenwoordigers van ouderen en mantelzorgers;
- het sociaal domein;
- zorgverzekeraars;
- regionale expertgroepen en kennisinstellingen uit de 2 proefregio’s; Mijnstreek en Nijmegen.
Werkplan en opbrengsten
Ontwikkelen van een geïntegreerd, transmuraal model van proactieve zorgplanning voor ouderen. We implementeren de interventie in 2x10 eerstelijnscentra, via 6 werkpakketten. En in nauwe samenwerking met de praktijk.
Het proces bestaat uit:
- doelen stellen;
- geselecteerde werkvormen uitproberen;
- op resultaten reflecteren, en;
- vervolgens plannen bijstellen en opnieuw proberen.
Beide regio’s leggen hierbij eigen accenten. We brengen de context-specifieke succes- en faalfactoren in kaart en leren van elkaar de lessen voor grootschalig opschalen.
Vragen?
Heb je vragen over dit project? Stuur een e-mail naar Inge Jochem.